高血压脑出血 (神经外科)概述高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中,高血压占60%左右,它是高血压病中最严重的并发症之一,多见于50—60岁的病人,男性发病率稍高于女性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现。出血体积较小者治疗上以保守为主,如出血量大,则需行手术清除血肿。由于此病残废和死亡率高,又是常见病,故应高度重视。 临床表现1.突然的头痛或头晕,伴呕吐; 2.多伴有不同程度的意识障碍; 3.出现不同程度的偏瘫,甚至失语; 4.大小便失禁; 5.出血量大和累及脑干者,还可出现瞳孔不等大,呼吸深慢、去脑强直等症状; 6.发病时血压明显高于平时血压; 7.上述症状体征可在数小时内发展至高峰。 诊断依据1.中年以上,有高血压病史,多在活动状态时(如激动、用力)起病。 2.常以突然头痛、头晕为首发症状,继而呕吐、瘫痪、意识障碍、抽搐、尿失禁等。 3.颈强直,血压增高,脉率慢,呼吸深而慢,带有鼾音,后期可有呼吸衰竭症状。 4.出血部位不同,可有不同的神经损害定位体征。 5.脑脊液压力增高,内含红细胞,蛋白定量增高。 6.脑血管造影,显示占位性病变征象。 7.CT扫描或MRI:显示出血部位、范围、出血量、出血周围脑水肿及脑室受压移位元情况。 治疗原则1.安静卧床,密切监测意识、瞳孔及生命体征变化,保持呼吸道通畅; 2.脱水降颅压; 3.控制血压:维持在20.0—21.3/12.0—13.3KPa(150—160/90—100mgHg)为宜; 4.维持水盐及酸碱平衡; 5.预防肺炎、泌尿道感染、消化道出血及褥疮等并发症; 6.脑室或血肿穿刺引流; 7.开颅手术清除血肿; 8.适当应用止血药; 9.应用脑细胞活化剂。 用药原则1.出血量少的轻症患者,以适量脱水、控制血压及应用脑细胞活化剂治疗为主; 2.出血量大的重症患者,除手术清除血肿外,还应加强脱水及控制血压、维持水盐及酸碱平衡,加强支持疗法,预防并发症(如肺部感染、消化道出血)。 辅助检查1.大脑半球高血压脑出血,颅脑CT检查可确诊。 2.小脑高血压脑出血或脑干出血,可行头颅CT或核磁共振检查,后者优于前者。 3.需手术清除血肿者,应行基本检查。 4.必要时行脑血管造影检查,以排除脑血管畸形或动脉瘤。 5.诱发电位可确定有无继发性脑干损害,SPECT可有助于了解局部脑的功能。 疗效评价1.治愈:症状基本消失,瘫肢肌力达IV级以上,语言恢复,生活基本自理。 2.好转:症状好转,瘫肢肌力提高Ⅰ—Ⅱ级,生活部分自理。 3.未愈:症状稍好转,瘫肢改善不足Ⅰ级,语言未恢复,生活不能自理。 专家提示高血压脑出血急性期的病死率和残废率很高,疗效取决于出血部位、出血量、损害程度、全身情况和有无并发症等。为降低发病率,应从预防和积极控制高血压着手。必须坚持遵医嘱服药,坚持少盐-清淡饮食,生活作息制度合理,劳逸结合,避免长期过度紧张和激烈的情绪波动,戒烟,少饮酒。高血压患者如突然出现头痛、头晕、呕吐、偏瘫、失语,应想到脑出血的可能,及早送医院作相应检查治疗。
颅内动脉瘤是颅内动脉的局限性异常扩张,颅内动脉瘤发病率仅次于脑血栓和高血压脑出血,约占自发性蛛网膜下腔出血34%-50%。 颅内动脉瘤的病因包括先天性动脉瘤、动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。其临床表现:在动脉瘤未破裂之前,绝大多数患者无临床症状,个别可因体积较大,压迫相邻神经与脑组织产生相应的症状和体征。动脉瘤破裂则引蛛网膜下腔出血或脑内血肿。表现为突然剧烈头痛、恶心、呕吐及精神症状。查体可见偏瘫、脑神经障碍和脑膜刺激征。腰穿可见脑脊液为血性。一般通过脑血管造影来确诊。 颅内动脉瘤治疗主要分非手术治疗、手术治疗和血管内栓塞治疗。 非手术治疗:其目的是防止或延迟动脉瘤再出血,缓解脑血管痉挛,解除脑水肿,保护脑功能。为手术或其他治疗创造条件。适用于年老体弱和有严重脏器疾病不能耐受手术;动脉瘤在5级以上不能手术。非手术治疗可包括:绝对卧床休息4周以上,保持病人安静;适当降低血压,降低脑灌注压,减轻脑血流对动脉壁冲击;应用抗纤维蛋白溶解酶药物;应用脱水药物抗脑水肿,降低颅内压;缓解脑血管痉挛。 手术治疗 PK 血管内栓塞治疗手术治疗:动脉瘤手术治疗目的是防止动脉瘤发生出血或再出血。目前随着神经显微外科技术的发展,使动脉瘤手术成功率有明显提高,手术死亡率已下降至1-2%。手术治疗方法有直接和间接手术:(1)直接手术,目的是断绝动脉瘤和载瘤动脉间交通,保持载瘤血管通畅。包括动脉瘤颈夹闭术,动脉瘤狐立术,动脉瘤加固术,动脉瘤内栓塞术。根据动脉瘤煌大小,瘤颈情况,动脉瘤与周围动脉关系决定不同手术方式。(2)间接手术,目的是将动脉瘤侧颈总动脉或颈内动脉分期结扎,使远端血压下降,减轻血流对动脉瘤壁的冲击力量,进入瘤腔的血液流速减小或发生血栓形成。结扎前需做颈内动脉压迫试验,即Matas试验,以促使侧支循环建立,病侧的大脑半球能从侧支循环中获得供血。 血管内栓塞治疗:血管内栓塞是在数字减影X线机透视下将微导管插入动脉瘤腔内,再用微弹簧圈通过导管推送到动脉瘤腔内,达到闭塞动脉瘤的目的,而载瘤动脉仍保持通畅。目前随着微侵袭神经外科的发展,血管内栓塞动脉瘤技术(GDC)已逐渐推广应用,已作为治疗脑血管疾病的主要治疗方法之一。该技术安全,损伤小,栓塞动脉瘤可靠,病人恢复快。GDC技术是意大利学者guglielmi于90年代发明的一种治疗脑动脉瘤的先进神经介入技术。GDC是由白金制成的极精细极柔软的记忆微弹簧圈。一般治疗前禁食8小时,治疗时采用局麻+镇静或全身麻醉,治疗过程可能性需要2-3小时,治疗后保持平卧8小时,观察几天后病愈出院。它与外科手术相比较而言,外科手术是治疗脑动脉瘤的传统方式,但全麻、打开头颅、暴露和移动脑组织,术中出血多和术后康复慢是大多数病人所顾忌的,而GDC栓塞技术是一种微创技术,整个过程仅需在病人大腿根部穿刺后导入的导管内完成。不需开颅和暴露脑组织,术中几无出血,太后康复快,二者效果相仿。
脑血管畸形的介入栓塞治疗是目前本病的首选治疗方法,尤其是位于重要功能区、位置特别深的脑内或巨大病灶,可采取在数字减影下动脉内栓塞的方法,以减少畸形血管病灶的血液供应,使病变消失、减小或有利于进一步的手术或放射切除。一、脑血管畸形的介入栓塞治疗适应症 (1)单纯畸形血管及供应动脉栓塞术:适用于非功能区,小血管畸形,只有一支供应动脉的单纯病变。(2)术前畸形血管供应动脉栓塞术;适用于高血流的广泛或多发性病变不能切除者,或用于广泛血管畸形切除术前,作为一种预备性手术,可防止术后高灌流合并症。(3)γ刀放射治疗前的预治疗。术前通过畸形血管栓塞使畸形血管缩小到一定大小后(小于 3厘米)行γ刀放射治疗。二、脑血管畸形的介入栓塞治疗方法 具体操作方法:通过微导管把各种栓塞物质(真丝线段, NBCA,ONYX胶等)导入到动静脉畸形的供血动脉或畸形团内,从而达到消除病灶或缩小畸形血管团的一种。经动脉栓塞经动脉栓塞时,如果使患者治愈或得到相对长期的缓解,必须使用液体栓塞材料,并且液体栓塞材料进入瘘口,甚至至引流静脉近端。常用于静脉途径难以到达,或引流静脉不能闭塞的患者。一般而言,除海绵窦区外,均可经动脉注射NBCA进行栓塞。经静脉途径栓塞安全、有效,可以通过显影的静脉窦栓塞、不显影的静脉窦栓塞、钻孔直接穿刺填塞。凡是脑血管造影证明引流静脉不再引流正常脑组织的静脉血,即不具有正常引流功能均可闭塞,但闭塞的前提是微导管能进入临近瘘口的引流静脉。钻孔直接穿刺填塞适用于静脉窦闭塞,无法进入引流静脉窦内,或经静脉窦路径过长,难以到位者。三、脑血管畸形的介入栓塞治疗优点 (1)对全身的低侵蚀性。可在局部麻醉下经大腿根部股动脉进行穿刺并导入治疗导管。(2)对脑组织创伤小,不开颅。(3)手术时间短。(4)不损伤血管周围的正常穿通血管,可降低手术并发症。结语:脑血管畸形的介入栓塞治疗对于病程病情不同的患者,发挥的作用并不一样。患者可根据自己的病情进展和需求选择合适自己的治疗方式。关于脑血管畸形的介入栓塞治疗,希望本期专家观点对您有所帮助,并建议您进一步咨询正规医院专科大夫。
我院神经外科从2010年6月至12月底成功为7位蛛网膜下腔出血患者实施了7人次全脑血管造影检查手术及5人次动脉瘤血管内微弹簧圈栓塞手术。7人次全脑血管造影检查均发现颅内动脉瘤,检查准确,检出率高。成功为5位患者实施颅内动脉瘤血管内微弹簧圈栓塞手术(术式包括动脉瘤单存微弹簧圈栓塞术、支架辅助微弹簧圈栓塞术、球囊辅助微弹簧圈栓塞术),其中最大年龄患者为76岁,手术均顺利,术后恢复快(平均住院天数15天),术后恢复良好(其中3位患者步行出院),具有微创、并发症少、效果好等优点,取得良好社会效应和经济效益。
重症脑外伤患者的肢体功能障碍,严重影响了患者的生活质量,给家庭及社会带来了沉重的负担。国内外研究报导认为:早期康复的介人可降低致残率、改善生活质量,其功能恢复是基于损伤后的中枢系统功能的重塑和可塑性原理,通过输人正常的运动模式,促进患者正常运动模式的形成.达到最大的功能恢复。康复介人越早,其肢体功能Fugl-meyer评分和日常生活自理能力Barthel指数预后越好。 1、肢体功能康复锻炼①良肢位的摆放患者全身关节处于正确功能体位,患者头下放枕,在患侧肩胛下放一小枕,使肩胛骨悬空,伸肘于枕上,腕背伸,手指伸展,下肢轻度屈曲,肘关节下垫一小枕,膝关节外侧垫枕,使髓关节及膝关节保持内收;膝关节下热枕,膝关节微屈曲,脚掌下垫支撑板使躁关节背屈防止足下垂。②关节被动活动患者取仰卧位被动活动各关节,活动顺序先健侧后患侧,由上到下,由近到远,幅度由小到大做各关节各方面无痛范围的轻柔被动活动。③床上主动运动双手叉握,患侧拇指在上,掌心相对或健手带动患手上举过头,下肢内收外展、屈伸、桥式训练、伸航及屈膝训练。④体位转换及平衡训练包括翻身、上下左右移动躯体,从仰卧到坐起等体位变换。患肢伸肘、背屈,腕向患侧倾斜保持坐位平衡。⑤ 站立平衡万方数据及步态训练。⑥平衡杠内步法训练及上下阶梯等。1.2.4生活自理能力锻炼早期帮助患者培养主动意识,吃药喝水时,用患手拿杯子,刷牙、吃饭用患手拿牙刷和筷子,洗脸时拿毛巾擦脸,另外,自己用患手锻炼梳头发、扣衣、穿脱衣服同时,指导家属协助患者训练,并经常鼓励督促患者尽力去做。 2、作业疗法让患者用手指快速指物或手指互相对指、画图、写字、翻纸牌等患侧上肢精细活动协调、控制能力的强化训练。动作由简单到复杂,循序渐进。 3、心理护理与饮食护理目前,临床认为采用科学合有效的护理护理措施有助于患者早日康复。心理护理有助于减轻患者痛苦,提高治疗效果,因而已被广泛的应用到临床康复过程中患者由于角色转换,出现焦虑、抑郁、自卑、悲观失望等情绪变化。康复护理人员应及时了解心理状态,及时开导鼓励,并做好家属的心理疏导,利用现身说法,使医务人员、家属与患者保持良好的心理沟通。心理护理应贯穿康复治疗的全过程此外,合理的饮食也有助与患者早日康复:即加强营养,合理饮食:要根据病人的基础代谢和营养状况,给予合理的营养补充,少食多餐的原则;这有助于患者康复。鼓励病人进食,少食多餐,少量多次饮水,饮食清淡易消化,并注意补充高蛋白、高热量、高维生素食物。 总的来说,早期康复锻炼以给病人静态的、被动的抗痉挛体位治疗为主,良肢位的摆放应贯穿于康复的全过程。早期康复训练采用被动活动患肢的刺激方法。一方面增强患肢的感觉刺激输人,降低了其对偏瘫肢的忽略现象;另一方面通过对偏瘫肢休、关节在无痛范围的活动,起到防止肌肉萎缩及关节融合,促使肌力得到改善,又使身体的协调性得到很好的训练;康复锻炼的主动运动可提高神经系统紧张度,活跃各系统生理功能而很受重视吸,早期采取积极、正确的康复锻炼,并加强心理护理及疏导,鼓励患者完成治疗疗程,可以显著改善患者的运动功能
一次小磕碰,谁都没在意,却险些酿成大麻烦。近日,肇庆市第二人民医院神经外科来了一位病人陈大爷。一个月前,陈大爷的头不小心撞到桌角,疼了一阵就好了,就没有在意了。到最近,他突然感到头痛、恶心、肢体偏瘫,到市二院检查才得知,那次小碰撞竟导致慢性硬膜下血肿。 市二院神经外科方凯主任介绍,慢性硬膜下血肿常由于脑皮质通向静脉窦的桥静脉撕裂所致,损伤早期出血量少,不会立即出现临床症状,经过三周以上的时间,由于血液的不断增加及形成包膜,压迫周围脑组织,才发生症状。该病老年患者居多,其最主要原因是颅脑外伤。研究表明纤维蛋白溶解酶原在血肿形成过程中发挥重要作用,激活纤维蛋白溶解酶会促进纤维蛋白溶解,抑制血小板凝集,故而诱发慢性出血,脑萎缩和抗凝、抗血小板药物等因素亦参与其发病过程。在老年性慢性硬膜下血肿其发生率占老年颅脑外伤的30%左右,是老年人常见的颅脑损伤。慢性硬膜下血肿症状常出现于伤后3周、数月或数年,常见症状有:(1)颅内压增高症状:头痛、呕吐、视神经乳头水肿。(2)精神障碍:痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。(3)局源性脑症状:偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。 该病老年患者发病初常易忽视,其原因是随着人体自然衰老,大脑逐渐萎缩,使脑组织体积缩小、与颅骨间隙变大,这使得老人的颅内可缓冲空间相对较年轻人大,对血肿压迫的忍耐力较强,以致老年患者头部受伤后往往无明显症状,因而容易放松警惕。但随着颅内血肿不断增大,逐渐加重对周围脑组织的压迫,受伤几周至几个月后,会逐渐导致头痛、头晕、呕吐、视物模糊、记忆力下降、言语障碍、偏瘫甚至昏迷等症状,严重者可引发脑疝危及生命。 方凯主任建议:老人的头部外伤后出现症状应及早就诊,接受影像CT、MRI等检查。除严重心、肺、肾功能障碍者,单纯慢性硬膜下血肿一旦确诊,宜尽早实施钻孔冲洗引流术清除血肿,该手术在局麻下进行,只需钻孔一枚,创伤小,疗效堪称满意,治疗效果立竿见影。有分隔的或机化型慢性硬膜下血肿需行开颅手术清除血肿。该病越早手术,脑组织受损越小,后遗症越少,恢复越好。 肇庆市第二人民医院神经外科现有副高职称以上专家3人,主治医师1人,规范化开展颅脑损伤病人的救治及康复治疗,按个体化原则治疗脑出血;能进行各型颅内血肿清除术、颅内肿瘤切除术、脑积水分流术、脑血管病(如高血压脑出血、动静脉畸形等)手术、钛网数字化成型颅骨修补术,还开展显微神经外科手术、血管内神经介入诊断治疗(已开展了全脑血管造影、动脉瘤栓塞术、颈内动脉海绵窦瘘栓塞术、脑梗塞早期动脉溶栓术等介入手术治疗)。科室配备有螺旋CT、核磁共振(MR)、头颅多普勒、脑电图和脑血管数字减影造影设备(DSA)等先进检查设备,为神经外科疾病的准确诊断、治疗提供了全面、系统的保障;还拥有德国莱卡f40手术显微镜、神经外科专用手术床、手术头托、德国蛇牌双极电凝、开颅手术动力系统等先进手术设备,现代化层流手术室。
高血压性脑出血是由于血压急骤升高而引起的出血性脑血管病。此病是目前威胁人类生命健康的主要疾病之一。为了减少本病的发生,降低病死率和致残率,笔者对治疗高血压、降低颅内压、预防脑出血(ICH)的危险因素进行分析,现报告如下。1 高血压性脑出血病因ICH是指脑实质的出血,成人以非创伤性ICH最常见。多由高血压脑动脉硬化所致;又因脑内小动脉发生透明性变和坏死形成局限突出的粟粒状动脉瘤,在血压变化波动下发病;亦可在受到各种危险因素的影响下使血压急骤升高而发生血管渗血或破裂。2 临床表现多数ICH(2/3)有高血压病史,发病年龄多在50岁以上(占90%以上),男性稍多于女性,在寒冷或气温骤变季节发病较多,情绪激动,劳累用力时常发病,其他常见原因为动脉硬化,饮酒,吸烟等危害因素,患者起病突然,常在数分钟至数小时达到高峰。发病后血压明显增高到200/120mmHg左右。重者发生头痛、呕吐后很快进入昏迷,尿失禁;有的直接进入昏迷症状。轻者可始终意识清楚,常伴偏瘫,失语、部分患者有头痛、呕吐、少数ICH患者会发生癫痫。3 高血压性ICH的早期防治3.1 控制高血压预防动脉硬化 高血压是引起ICH的最危险因素,尤其是那些无自主症状而血压又很高的患者更加危险。治疗方法:(1)降低颅内压:①20%甘露醇0.5~1.0g/(kg次)于30min内静脉滴注,危重患者以间隔3~4h用药1次为宜(注意肾功能变化),可与其他药物交替使用。②10%或20%的甘油高渗脱水,静推或静脉滴注后可使颅内压很快下降,剂量为0.5~1.0g/(kg次),3~4h后再用第2次。亦可口服25%~50%甘油疗效较好。③速尿是髓襻利尿剂,促使排水排钠、用量1~2mg(kg次)静脉注射后,30min左右发生作用,可维持4~8h,其与甘露醇有协同作用。每日可用2~6次,保持脱水状态。④地塞米松:主要作用为减少血脑屏障的通透性、减少脑脊液生成,稳定溶酶体膜、抗氧自由基及钙通道阻滞剂等作用,静推后12~24h起作用。冲剂量为0.5~1.0mg/(kg次)。⑤其他还有25%山梨醇、利尿酸等。(2)临床降压药配合利尿剂或受体阻滞剂:如小剂量氢氯噻嗪12.5μg/d,多沙唑嗪8.9mg/d,氨苯蝶啶5μg/d,阿替洛尔25μg/d。(3)用降压药物配合钙拮抗剂:如硝苯地平缓释剂尼群地平、尼拉地平、氨氯地平疗效好。3.2 控制情绪激动、避免劳累,防寒保暖 情绪激动和紧张会使血管收缩,血压骤升,从而导致ICH发生。国内有人报道218例急性脑血管病(CT证实)中,有ICH和蛛网膜下腔出血者64例,占29%以上;在动态下发病37例,占57%以上;由此可以看出,患有高血压者必须控制情绪紧张,避免劳累,防寒保暖。因为寒冷会使人的血管收缩,使患者高血压、心脏病的患者增加危险性,所以寒冷天气要注意保暖。还要保持大便通畅,防止大便闭结。3.3 忌酒、戒烟 (1)饮酒(指白酒),尤其是高度白酒、可使血压升高,损害止血功能,降低循环中肝脏合成的凝血因子水平,加速纤溶,易导致弥漫性血管内凝血(DIC),而DIC是高血压性ICH的重要机制。(2)吸烟对人体危害亦较大,因为烟草中尼古丁刺激交感神经,使血管收缩,血压升高,CO对Hb具有亲和力,易引起氧缺乏、进而会导致脂质代谢障碍和动脉硬化。若吸烟量增加,可使高血压及动脉硬化进一步恶化。因而戒除酒烟对高血压性ICH具有预防作用。总之,对于高血压早期的防治很关键,必须引起患者的高度重视,这对于预防ICH的发病至关重要,防止动脉硬化、戒除烟酒、减轻肥胖、消除紧张情绪,避免劳累等危险因素,科学、合理的饮食,保持乐观的心情,加强有氧运动,将对防治高血压性ICH有着重要意义。